Remboursements des frais de santé

La prise en charge par l'assurance complémentaire MMA

Quelle prise en charge par la Sécurité sociale et votre mutuelle MMA ? Qu’est-ce que la participation forfaitaire ou la franchise médicale ? Le remboursement de vos frais de santé peut parfois être source d’incompréhension... MMA vous explique.

Le remboursement santé par la Sécurité sociale

Pour calculer le montant de votre prise en charge, la Sécurité sociale s’appuie sur un tarif de référence appelé « base de remboursement (BR) ». Fixé par convention pour chaque acte médical, il dépend de votre médecin et notamment de son secteur d’exercice (secteur 1, secteur 2…). 

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, le tarif conventionnel s’élève à : 

  • 25€(1) en métropole ; 
  • 29,60€(1) en Guadeloupe, en Martinique, en Guyane et à la Réunion. 


La Sécurité sociale applique à ce tarif conventionnel un « taux de remboursement » qui varie selon plusieurs critères. Le premier d’entre eux est le fait de se situer ou non dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Votre situation personnelle (grossesse, affectation de longue durée…) peut aussi être prise en compte.
 
Par exemple : pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, vous êtes remboursé à hauteur de : 

  • 70% du tarif conventionnel, si vous avez respecté le parcours de soins coordonnés. Soit 17,50€ (25€ *70%) en métropole, ou 20 ,72€ (29,60€*70%) en Guadeloupe, en Martinique, en Guyane et à la Réunion (2) ;  
  • ou seulement 30% du tarif conventionnel, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant. Soit 7,50€ en métropole, ou 8,88€ en Guadeloupe, en Martinique, en Guyane et à la Réunion(2).
     

(1) Tarif valable au 1/10/2019 dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
(2) Montants desquels il faut soustraire 1€ de participation forfaitaire, comme expliqué ci-après. 

Le remboursement par votre mutuelle santé MMA

Dans la plupart des cas, les remboursements santé assurés par la Sécurité sociale ne couvrent  pas l’intégralité de vos dépenses. C’est ici que votre mutuelle santé MMA prend le relais, en vous versant tout ou partie du reste à charge, en fonction de votre contrat. 

Pour vos consultations chez le médecin, vos dépenses d’optique ou dentaires, vos frais d’hospitalisation… : vous avez le choix entre plusieurs formules d’assurance complémentaire santé et différents niveaux de garantie pour répondre au mieux à vos besoins. 

Votre complémentaire santé MMA peut également assurer certaines dépenses non remboursées par la Sécurité sociale, comme : 

  • la pose d’implants,
  • l’automédication,
  • vos séances chez un masseur kinésithérapeute, un ostéopathe ou encore un chiropracteur ; 
  • certains vaccins (anti-grippe ou pour des voyages à l’étranger)…
     

La franchise médicale et la participation forfaitaire

Quel que soit le niveau de remboursement de l’assurance santé et de votre complémentaire, il est bon de savoir que différentes participations restent à votre charge.
Parmi elles figurent :  

  • la franchise médicale, qui s’élève à 0,50€ par boite de médicaments, 0,50€ par acte paramédical, et 2€ par transport sanitaire ;  
  • la participation forfaitaire de 1€ pour chacun de vos remboursements relatifs à une consultation ou un acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, un examen de radiologie et une analyse de biologie médicale. 

La franchise médicale et la participation forfaitaire sont appliquées dès lors que vous avez 18 ans et plus, sauf situations particulières et dans la limite de certains plafonds. 

  • Le forfait de 24€ pour certains actes lourds est une part laissée à votre charge. Il s’applique aux actes médicaux lourds dont le tarif est supérieur ou égal à 120€.

Le tiers payant pour vos remboursements santé

Le tiers payant vous permet de ne pas faire l’avance de frais auprès de certains professionnels de la santé. Selon le professionnel consulté, il peut porter sur la seule part remboursée par la Sécurité sociale, ou être étendue à celle prise en charge par votre complémentaire santé.
 
De nombreux médecins, laboratoires d’analyses médicales, cabinets de radiologie, pharmacies… pratiquent le tiers payant. Il vous suffit alors de présenter votre carte vitale et le cas échéant, votre attestation de mutuelle.
 
A noter : le tiers payant est un droit si : 

  • vous bénéficiez de l’assurance maternité, de la CSS, de la CMUC, de l’AME et de l’ACS… ; 
  • vous êtes atteint d’une affection de longue durée… 
     

Exemples de remboursements par la complémentaire santé MMA

En pratique, MMA peut prendre en charge vos visites chez un médecin généraliste ou spécialiste à hauteur de : 

  • 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, avec la formule Essentielle (niveaux 1 et 2 -Niveau 1) ou encore la formule Famille (niveaux 1 et 2) ; 
  • 300% de la BRSS avec la formule Confort (niveau 4).
Remboursement consultations médicales

Vos prothèses dentaires peuvent donner lieu à un remboursement santé de votre mutuelle MMA à hauteur de : 

  • 200% de la BRSS avec le niveau 2 des formules Essentielle, Famille, Confort et Senior ; 
  • 400% de la BRSS avec le niveau 4 de ces mêmes formules.
Remboursement frais dentaires

Médecine douce, automédication... les remboursements MMA

MMA prend en charge une partie des soins non remboursés par la Sécurité sociale

Vous êtes adepte des médecines douces et de l’automédication ? L’assurance santé MMA peut prendre en charge les actes non remboursés par l’Assurance maladie, comme les séances d’ostéopathie, de chiropractie, de kinésithérapie ou d’ergothérapie.

Vous bénéficiez également du forfait Automédication pour être indemnisé sur certains médicaments achetés en pharmacie sans ordonnance.

Nos prises en charge interviennent dans la limite des dépenses réellement engagées et dans les conditions, limites et exclusions de garanties qui sont précisées dans les Conditions Générales (N°381 et 379) et les Conditions Particulières du contrat Assurance Santé MMA.