Remboursement des dépassements d’honoraires

Quelle prise en charge par la mutuelle santé MMA ?

Il arrive fréquemment que les professionnels de santé pratiquent des «dépassements d’honoraires ». Que signifient les dépassements d’honoraires ? Comment les éviter et surtout comment sont-ils pris en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle santé ?

Besoin d’une Mutuelle Santé qui rembourse les dépassements d’honoraires ?

Remboursement-depassements-honoraires-mma © istock / MIND_AND_I

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Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Lorsque vous consultez un professionnel de santé, la Sécurité sociale s’appuie sur un tarif de référence appelé « base de remboursement de la Sécurité sociale » (BRSS) pour vous rembourser.
Certains médecins peuvent pratiquer des prix supérieurs à ce tarif de référence, on parle alors de dépassements d’honoraires.

Par exemple, le taux moyen  de dépassements d’honoraires des spécialistes de l'orthodontie est évalué à 225 % de la BRSS(1). Celui des médecins libéraux exerçant en secteur 2 s’établit lui à 48,4%(2)  de la BRSS.

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

  • Consultez en priorité des médecins du secteur 1, également appelés « médecins conventionnés ». Comme leur nom l’indique, ils appliquent les tarifs de convention. 
  • Sachez également que lorsqu’un médecin pratique les honoraires libres, il a le droit de tenir compte de la situation personnelle des patients, et donc d’adapter ses honoraires.  Il vous est donc possible de négocier directement avec lui le montant de ses honoraires. 
  • Enfin, il est à noter que depuis le 1er janvier 2017, les médecins de secteur 2 ayant adhéré à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) acceptent de limiter leurs dépassements d’honoraires. En contrepartie, ils obtiennent plusieurs avantages, dont un allégement de leurs charges sociales ; quant à leurs patients, ils bénéficient d’une meilleure prise en charge de leur frais de santé par l’Assurance maladie.
     

Que rembourse la sécurité sociale en cas de dépassement d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Elle se limite au tarif de convention pour vous rembourser. Ils restent donc à votre charge.
 

Par exemple, pour une consultation chez votre généraliste, la Sécurité sociale vous rembourse 70% du tarif conventionnel si vous avez respecté le parcours de soins coordonnés soit 17,50 € (25€*70%) auxquels il faut soustraire la participation forfaitaire de 1 €(3) , et cela quel que soit le prix que votre généraliste vous a demandé pour sa consultation.
 

Que rembourse votre mutuelle santé MMA ?

Selon la formule et le niveau de garantie choisis, MMA rembourse tout ou partie du reste à charge pour l’assuré après l’intervention de la Sécurité sociale. 
La part remboursée, pour les consultations des médecins généralistes et spécialistes, par la mutuelle Santé MMA(4), est exprimée en pourcentage de la BRSS. 
Ainsi par exemple, la formule Confort Niveau 4 vous permet d’être remboursé jusqu’à 300 % de la BRSS pour les honoraires médicaux (médecins généralistes et spécialistes, radiologie) et jusqu’à 400% de la BRSS pour les honoraires hospitaliers, remboursement de la Sécurité sociale inclus.
 

Définition mutuelle

Exemples de remboursement d’une consultation avec dépassement d’honoraires avec l’assurance MMA

Exemple de prise en charge d’une consultation d’un cardiologue de secteur 1 facturée 70 € avec l’assurance santé MMA Confort niveau 3 :
Tarif consultation cardiologue : 70 €
Tarif de référence ou BRSS : 51 €
Prise en charge par la Sécurité Sociale : 34,70 € (51 € *70 % -  1 € de participation forfaitaire)
Remboursement MMA : 34,30 € (200 % de la BRSS – 34,70 € dans la limite de la dépense)
Reste à votre charge : 1 € de participation forfaitaire
 

(1) Source : 60 Millions de Consommateurs.
(2) Caisse Nationale d’Assurance Maladie. 
(3) Quel que soit le niveau de remboursement de l’assurance santé et de votre complémentaire, une participation forfaitaire de 1€ reste à votre charge pour chacun de vos remboursements relatifs à une consultation ou un acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, un examen de radiologie et une analyse de biologie médicale. 
(4) Montants  en vigueur au 01/01/2020, valables pour un adulte résidant en France Métropolitaine respectant le parcours de soins coordonnés. 

Nos prises en charge sont faites en application des garanties/options souscrites et des limites, conditions et exclusions des garanties fixées aux conditions générales et particulières des contrats d’assurance santé MMA (CG 379, 381).