Le tiers payant généralisé
Les évolutions au 1er janvier 2017
En 2017, le tiers payant évolue. La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 généralise le tiers payant sur la part des dépenses prises en charge par le régime obligatoire. MMA revient sur cette évolution et ses implications.
Définition du tiers payant
© AlexRaths/Thinkstock
Le tiers payant vous permet de ne pas faire l’avance de certains frais de santé.
Selon le type de soins, vous pouvez bénéficier du tiers payant :
- soit uniquement sur la part du régime obligatoire : l’Assurance Maladie règle alors directement le professionnel de santé sur la part obligatoire ;
- soit également sur la part complémentaire et votre assureur règle le ticket modérateur seul ou le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires directement au professionnel de santé, dans la limite de vos garanties.
Évolutions du tiers payant en 2017
Le tiers payant sur la part des dépenses prises en charge par le régime obligatoire sera généralisé en 2017 aux : pharmacies, laboratoires, radiologie, auxiliaires médicaux, centres de santé, fournisseur, soins externes, et aussi médecins généralistes et spécialistes, transporteurs sanitaires, sages-femmes, opticiens, dentistes, audioprothésistes.
Cette généralisation s’effectuera en deux temps :
- au 1er janvier 2017, elle concernera seulement les patients couverts à 100 % par le régime obligatoire (femmes enceintes et patients atteints d’une affection de longue durée).
Elle pourra éventuellement s’appliquer aux autres patients si le professionnel de santé l’accepte.
- à compter du 1er décembre 2017, le tiers payant sur la part du régime obligatoire s’appliquera à tous les patients.
Concernant la part des dépenses prise en charge par les Complémentaires Santé :
A compter du 1er janvier 2017, le tiers payant étendu sera possible à hauteur du ticket modérateur pour tous les actes bénéficiant d’une prise en charge de la part du Régime Obligatoire.
Bon à savoir : Toutefois, la loi n’oblige pas les professionnels de santé à pratiquer le tiers payant sur la part des dépenses prises en charge par votre complémentaire. Certains pourront donc choisir de ne pas vous faire bénéficier de ce service.
Les contrats d’assurance santé MMA(1)
Dès le 01/01/2017, vos contrats Complémentaires Santé MMA(1) évoluent pour vous permettre de bénéficier de ce tiers payant étendu.
En plus des domaines déjà ouverts (pharmacie, laboratoires d’analyse, auxiliaires médicaux, radiologues…), le tiers payant sera également possible, auprès de nouveaux professionnels de santé, toujours sous réserve leur accord :
- médecins généralistes et spécialistes,
- fournisseurs d'appareillages,
- transporteurs sanitaires,
- sages-femmes,
- opticiens, dentistes et audioprothésistes, même hors partenaire Santéclair(2).
Tiers payant : remboursements avec l’Assurance Santé MMA(1)
Attestation de tiers payant
Une nouvelle attestation vous sera délivrée par courrier prochainement, sans démarche de votre part. Vous pourrez ainsi bénéficier des nouveaux avantages du tiers payant généralisé dès le 1er janvier 2017 sous réserve d’acceptation par votre praticien :
- elle indiquera les nouveaux domaines ouverts au tiers payant (généraliste, spécialiste, dentaire, optique, etc.) ;
- elle inclura un flash code (Damatrix) afin d’éviter au professionnel de santé de saisir vos données.
Remboursement
Pour vous faire rembourser, présentez systématiquement votre carte Vitale et votre attestation au professionnel de santé.
Si le professionnel de santé n’a pas utilisé votre attestation et pratique le tiers payant seulement sur la part obligatoire :
- vous n’aurez aucune démarche à entreprendre si votre décompte du régime obligatoire mentionne « transmis à votre organisme complémentaire » ; MMA vous remboursera automatiquement la part complémentaire dans la limite de vos garanties ;
- à défaut, adressez à MMA votre décompte + la facture acquittée pour votre remboursement.
Si le professionnel de santé a utilisé votre attestation et pratique le tiers payant également sur la part complémentaire :
- vos soins courants seront réglés directement par MMA au professionnel de santé à hauteur du ticket modérateur ; Si vous devez faire l’avance d’éventuels dépassements, ils vous seront remboursés automatiquement sans démarche de votre part dans la limite des garanties souscrites
- vos frais dentaires, d’optique et d’audioprothèse seront pris en charge à hauteur de vos garanties, même hors partenaire du réseau Santéclair (2) ;
- vos frais d’hospitalisation seront pris en charge dans la limite de vos garanties.
En cas d’hospitalisation, n’oubliez pas de demander une prise en charge en appelant GPS Santé(3).
(1) Les contrats concernés sont les contrats Assurance Santé MMA CG N° 374, 376, 377, 378, 379, 381.
(2) Santéclair - SA au capital de 3 834 029 euros immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro 428 704 977 -78 boulevard de la République - 92100 Boulogne-Billancourt.
(3) Appelez le 09 69 39 60 65 (N° Cristal – Non surtaxé). Informations délivrées par Santéclair(2).
Assurance Santé MMA(1)
© Frédéric Cirou-PhotoAlto/Graphic Obsession
Vous bénéficiez systématiquement du tiers payant dans la limite des garanties souscrites sur la part complémentaire chez les partenaires du réseau Santéclair (2).
Le réseau Santéclair(2) c’est aussi des services privilégiés et des tarifs négociés. Vous pouvez localiser par spécialité les membres du réseau les plus proches de chez vous, et retrouvez leurs avantages, dans votre Espace Client MMA.
(1) Les contrats concernés sont les contrats Assurance Santé MMA CG N° 374, 376, 377, 378, 379, 381.
(2) Santéclair - SA au capital de 3 834 029 euros immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro 428 704 977 -78 boulevard de la République - 92100 Boulogne-Billancourt.
