Remboursement ophtalmologue
Prise en charge des consultations par la sécu et mutuelle
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Le remboursement des frais d’ophtalmo par la Sécurité sociale est compris entre 30 et 70% du tarif conventionnel (sauf cas particuliers). Pour vous aider à prendre soin de votre vue, votre mutuelle MMA est là pour couvrir tout ou partie du reste à charge.
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@ Viacheslav Lakobchuk/adobe.com
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Combien coûte une visite chez l'ophtalmologue ?
Les tarifs de consultation chez l’ophtalmologue dépendent du secteur de rattachement du praticien :
- pour un ophtalmo exerçant en secteur 1, ils s’élèvent à 30 € (en métropole),
- pour un ophtalmo en secteur 2, les honoraires sont libres,
- pour un ophtalmo en secteur 2 adhérant à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM).
Les tarifs effectivement pratiqués par les ophtalmologues peuvent ainsi varier du simple au triple.
Base de remboursement d’ophtalmologie de la Sécurité sociale
Un ophtalmologue est un médecin spécialiste que vous pouvez consulter directement sans passer par votre médecin traitant. Pour respecter le parcours de soins et optimiser votre remboursement, vous devez avoir déclaré un médecin traitant.
Les remboursements d’ophtalmologie de la Sécurité sociale sont calculés selon votre situation, avec un taux de prise en charge variable appliqué au tarif de convention (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).
- Vous avez déclaré un médecin traitant et consultez votre ophtalmologue dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou en accès direct spécifique* : le taux de remboursement de la Sécurité sociale est égal à 70% du tarif conventionnel (ou 100% dans certains cas particuliers : à partir du 6ème mois de grossesse…).
- Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant : votre taux de remboursement s’élève à 30% du tarif conventionnel.
*Uniquement pour la prescription ou le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contact ; ou pour des actes de dépistage et de suivi du glaucome.
Tarifs dans le cadre du parcours de soins coordonnés
| En métropole | Tarifs conventionnels (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) | Montant des remboursements de la Sécurité sociale |
|---|---|---|
| Ophtalmo secteur 1 | 30€ | 20€ |
| Ophtalmo secteur 2 adhérant à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) | 30€ | 20€ |
| Ophtalmo secteur 2 | 23€ | 15,10€ |
Tarifs hors du parcours de soins coordonnés
| En métropole | Tarifs conventionnels (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) | Montant des remboursements de la Sécurité sociale |
|---|---|---|
| Ophtalmo secteur 1 | 25€ (maximum) | 6,50€ |
| Ophtalmo secteur 2 adhérant à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) | 25€ | 6,50€ |
| Ophtalmo secteur 2 | 23€ | 5,90€ |
Remboursement des frais d'ophtalmo par la mutuelle MMA
Selon la formule et le niveau de garantie choisis, votre complémentaire MMA vous rembourse tout ou partie de la part restant due. La part remboursée par l’Assurance Santé MMA est exprimée en pourcentage de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Quant au remboursement de vos lentilles et lunettes, il est notamment conditionné à la délivrance d’une ordonnance par l’ophtalmologue.
L’avantage MMA
Si vous optez pour les niveaux de garantie 1,2 ou 3 de l’une de nos formules Assurance Santé MMA : votre couverture prévoit une prise en charge supérieure à 100 % de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS), les taux de remboursement indiqués dans les tableaux de garanties sont majorés de 20 % du tarif conventionnel pour les honoraires des médecins ayant adhéré à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
Exemples de remboursement de l’Assurance santé MMA
Exemple avec l’Assurance Santé MMA Famille niveau 3 :
Vous consultez votre ophtalmologue dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Tarif consultation ophtalmologue (secteur 1) : 30 € / Base de Remboursement Séc.Soc. : 30 €
Remboursement de la Séc.Soc : 30 € x 70 % = 21 €
Participation Forfaitaire : 1 € à votre charge
Remboursement MMA maximum : (30 € x 150 %) – 21 € dans la limite des frais réels soit 9 €
Reste à votre charge : 1 € de participation forfaitaire
Exemple avec l’Assurance Santé MMA Essentielle niveau 3 :
Vous consultez votre ophtalmologue dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Tarif consultation ophtalmologue (secteur 2) : 50 € / Base de remboursement Séc.Soc : 23 €
Remboursement de la Séc.Soc : 23 € x 70 % = 16,10 €
Participation Forfaitaire : 1 € à votre charge
Remboursement MMA maximum (23 € x 150 %) – 16,10 € dans la limite des frais réels soit 18,40 €
Reste à votre charge : 16,50 €
Les services santé MMA
Avec le réseau Santéclair(1), vous pouvez obtenir un rendez-vous en moins de 2 semaines dans l’un des centres d’ophtalmologie répartis partout en France.
Vous accédez aussi à un réseau de 3 550 opticiens, qui vous proposeront :
- des tarifs négociés(2) : jusqu’à -40% sur tous les verres et traitements de 3 grands verriers : ZEISS, Essilor et Seiko Optical, et -15% de remise sur toutes les montures et les autres produits du magasin (solaire, basse vision…).
- des services privilégiés : Offreclair(3), garantie « satisfait ou échangé »(4).
Vous accédez également à un réseau de centres de chirurgie réfractive vous proposant jusqu’à -30% sur les techniques de pointe pour les opérations de la myopie, astigmatie ou hypermétropie.
Nos prises en charge sont faites en application des garanties/options souscrites ainsi que des limites, conditions et exclusions des garanties et du montant des franchises fixés aux conditions générales (CG 381 et CG 379) et aux conditions particulières du contrat Santé MMA disponibles en agence ou sur mma.fr
(1) Les services présentés sont proposés par Santéclair, partenaire de MMA, et réalisés par Santéclair ou par ses partenaires. Ils sont réservés aux assurés MMA titulaires d’un contrat santé en vigueur (attention, en fonction de la nature de votre contrat santé MMA, les services Santéclair peuvent différer). Ces services sont susceptibles d’évoluer dans le temps. Pour localiser les professionnels de la santé et accéder à ces services, contacter votre conseiller santé ou rendez-vous sur votre espace client sur mma.fr, ou sur le site du gestionnaire de votre contrat, rubrique « Services Santéclair ».
(2) Tarifs négociés inférieurs aux prix moyens du marché, selon une étude comparative menée par Santéclair en 2020, sur un échantillon de devis réalisés en France par des professionnels de la santé (partenaires Santéclair et non-partenaires).
(3) Solution tout compris (monture + verres) sans reste à charge avec un équipement de qualité (verres « 100% santé » de la marque Essilor, Nikon, Optiswiss ou Zeiss) et montures de la marque NOCLE (collection proposée chez les opticiens partenaires Santéclair).
(4) En cas d’insatisfaction après achat, possibilité de changer d’équipement dans un délai d’un mois après la période d’essai de 30 jours.