Toutes les réponses 100% utiles à votre quotidien
Les tarifs des médecins (honoraires) dépendent de leur statut (conventionné ou non) et du secteur dans lequel ils exercent. Le niveau de remboursement des consultations par la Sécurité sociale dépend du respect par le patient du parcours de soins coordonnés et de sa situation. Explications sur les tarifs appliqués en France métropolitaine(1)…
Un médecin, généraliste ou spécialiste, peut exercer en secteur 1, 2 ou 3 et être conventionné ou non par l’Assurance maladie.
Le système de santé français prévoit des honoraires médicaux différents en fonction des médecins et il n’est pas évident de s’y retrouver. Cet article vise à répondre aux questions les plus souvent posées :
Questions générales sur les consultations médicales :
- Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?
- Comment savoir si mon médecin est conventionné ?
- Que signifie exercer en secteur 1 ou en secteur 2 ?
Médecin traitant conventionné :
Quel est le prix de la consultation et de combien
suis-je remboursé ?
Mon médecin traitant m’envoie chez un spécialiste :
Quel est le prix de la consultation en secteur conventionné et de combien suis-je remboursé ?
Je consulte un médecin spécialiste autorisé en accès direct :
Quel est le prix de la consultation en secteur conventionné et de combien suis-je remboursé ?
Et si le médecin que je consulte n’est pas conventionné :
Combien vais-je payer ? Serais-je remboursé ?
Consultations médicales des enfants :
Quels sont les tarifs ? Quels remboursements ?
Dépassements d’honoraires :
De l’intérêt d’avoir une bonne mutuelle…
Le médecin conventionné s’engage à respecter le tarif fixé dans la convention passée avec l’Assurance maladie.
En échange du respect de ces tarifs, le médecin bénéficie d’une prise en charge par l’Assurance maladie de la majorité de ses cotisations sociales et d’une partie de ses frais de formation continue. Sauf situations particulières (ALD par exemple), le patient est remboursé à 70% du tarif conventionnel(1).
Par ailleurs, le médecin s’engage à utiliser la carte vitale.
L’Assurance maladie paye le coût de la télétransmission de la feuille de soins et aide le médecin à s’équiper. L’assuré est remboursé plus rapidement ou peut même ne pas avoir à avancer le coût de la consultation. Les médecins conventionnés (généralistes ou spécialistes) se répartissent en deux groupes: secteur 1 et secteur 2 (voir ci-dessous). En revanche, les tarifs des médecins non conventionnés (dits « en secteur 3 ») sont entièrement libres.
Pour savoir si votre médecin est conventionné et dans quel secteur, s’il accepte la carte vitale ou encore pour connaître ses tarifs, vous pouvez consulter la base de données de la Sécurité sociale sur son site internet (www.ameli.fr, rubrique
« ameli-direct »).
S’il est en secteur 2, le fichier mentionnera une simple fourchette de prix pour la consultation de base. Aussi, n’hésitez pas à demander des précisions auprès de son secrétariat.
Tous les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher leurs tarifs.
Ils doivent afficher dans leur cabinet, de manière visible et lisible, le montant de la consultation, de la visite à domicile, des éventuelles majorations (le dimanche, par exemple), ainsi que le prix des cinq prestations les plus couramment pratiquées.
Lorsqu’un médecin ouvre son cabinet, il a le choix de se conventionner ou non auprès de la Sécurité sociale
(voir ci-dessus).
Médecins conventionnés en secteur 1
Par défaut, les médecins exercent en secteur 1. Leurs tarifs sont alors fixés par la convention nationale du 12 janvier 2005 et ses avenants.
Attention, un médecin en secteur 1 peut pratiquer des dépassements d’honoraires dans certaines situations particulières (par exemple, visite en dehors des heures d’ouverture de son cabinet, sans que cela ne soit justifié par l’urgence). Ces dépassements ne sont pas remboursés.
Médecins conventionnés en secteur 2
Les anciens chefs de clinique et anciens assistants des hôpitaux généraux et spécialisés sont, quant à eux, autorisés à s’installer en secteur 2. Ils sont conventionnés, eux aussi, mais ont le droit de percevoir, en plus du tarif de base, un dépassement d’honoraires.
À savoir : certains médecins du secteur 2 ont choisi de souscrire à une « option de coordination ». Ils adhérent alors à l’Optam. Cela signifie qu’ils s’engagent à pratiquer les tarifs du secteur 1 avec les patients qui leurs sont envoyés par leur médecin traitant.
Celui-ci doit vous appliquer le tarif fixé par l’Assurance Maladie, sans dépassement, même s'il exerce en secteur 2. Renseignez-vous auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie.
Le coût d’une consultation chez le médecin traitant varie selon que vous respectez ou non le « parcours de soins coordonnés », selon qu’il est généraliste ou spécialiste, et selon le type de convention qu’il a passé avec la Sécurité sociale.
Le remboursement de la Sécurité sociale varie aussi selon les cas. En général une part des honoraires du médecin (fixes ou libres) reste à votre charge. Cette part, appelée ticket modérateur, sera ensuite éventuellement remboursée par votre mutuelle, en tout ou partie selon votre contrat.
Médecin traitant conventionné secteur 1
Le prix de la consultation est toujours de 25 € (médecins généralistes ou spécialistes sauf psychiatre, neuropsychiatre et neurologue). Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie vous en rembourse 70%(1), soit 17,50 € auxquels il faut déduire la participation forfaitaire de 1 €. Vous êtes donc remboursé de 16,50 €(1).
Cas particulier : si votre médecin est psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue, le prix de la consultation s’élève à 41,70 €, la base de remboursement est égale au prix de la consultation. Vous êtes remboursé de 28,19 € par l’Assurance maladie(1).
Médecin traitant conventionné secteur 2 adhérent à l'Optam
Quel que soit le prix de la consultation, la base de remboursement de la Sécurité sociale est toujours de 25 €(1). Le remboursement de l’Assurance Maladie fonctionne sur cette base comme dans le paragraphe précédent.
Médecin traitant conventionné secteur 2 non adhérent à l'Optam
Quel que soit le prix de la consultation, la base de remboursement de la Sécurité sociale est toujours de 23 €(1) pour les médecins généralistes ou spécialistes exceptés les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues).
L’Assurance maladie vous en rembourse 70%(1), soit 16,10 € auxquels il faut déduire la participation forfaitaire 1 €. Vous êtes donc remboursé de 15,10 €(1).
Cas particulier : si votre médecin traitant est psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue, la base de remboursement est de
39 €(1). Vous êtes alors remboursé de 26,30 €(1).
Si la consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste s’effectue à distance (téléconsultation), elle est facturée par le médecin téléconsultant au même tarif qu’une consultation en face-à-face.
Oui, lorsque le médecin traitant, de garde ou SOS médecin effectue une visite à domicile, des frais de déplacement sont facturés en plus de la consultation. Les majorations sont plus ou moins importantes selon les jours et horaires de la visite :
|
|
Tarif de la majoration (s’applique en plus du prix de la consultation) |
Montant du remboursement de l’Assurance maladie sur la base d’un taux de 70%(1)(2) |
|
Déplacement du médecin traitant ou du médecin de garde pour une consultation à domicile |
||
|
Du lundi au vendredi de 8H à 20H ou le samedi de 8H et 12H |
10 € |
7 € |
|
De nuit entre 20H à minuit ou de 6H à 8H |
38,50 € |
26,95 € |
|
De nuit de minuit à 6H |
43,50 € |
30,45 € |
|
Les dimanches et jours fériés (à partir du samedi 12H) |
22,60 € |
15,82 € |
|
Déplacement de SOS médecin à domicile |
||
|
En journée de 8H à 20H |
10 € |
7 € |
|
De nuit de 20H à minuit et de 6H à 8H |
38,50 € |
26,95 € |
|
De nuit de minuit à 6H |
43,50 € |
30,45 € |
|
Le samedi après 12H, le dimanche ou un jour férié |
22,60 € |
15,82 € |
Visite à domicile du médecin
- Si le médecin traitant ou de garde estime que le déplacement au domicile du patient n’était pas justifié, il peut majorer le montant de ses honoraires. Cette majoration n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale.
- Lors d’une visite à domicile concernant plusieurs malades de la même famille habitant ensemble, le déplacement n’est compté qu’une fois et le médecin ne peut faire que 3 consultations maximum (pour un même déplacement).
SOS Médecin : une majoration de 5 € s’applique si le patient a moins de 6 ans.
Si votre médecin traitant vous envoie chez un spécialiste conventionné, les honoraires de ce dernier varient selon son secteur (secteur 1 ou 2) et s’il s’agit d’une visite ponctuelle ou du suivi régulier d’une pathologie.
|
|
|
|
|
Montant du remboursement de l’Assurance maladie sur la base d’un taux de 70%(1)(3), déduction faite du forfait de 1 €(4) |
|
Avis ponctuel d’un médecin spécialiste conventionné |
||||
|
|
Médecin en secteur 1 |
62,50 € |
|
|
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
|||
|
Médecins en secteur 2 |
Honoraires libres |
|||
|
|
Médecin en secteur 1 |
69 € |
|
|
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
|||
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
|||
|
Autre spécialiste |
Médecin en secteur 1 |
50 € |
|
|
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
|||
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
|||
|
Suivi régulier d’une pathologie par un médecin spécialiste |
||||
|
|
Médecin en secteur 1 |
46,70 € |
46,70 € |
31,69 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
|
|
|
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
39 € |
26,30 € |
|
|
|
Médecin en secteur 1 |
51 € |
51 € |
34,70 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
|
|
|
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
47,73 € |
32,41 € |
|
|
|
Médecin en secteur 1 |
30 € |
30 € |
20 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
30 € |
20 € |
|
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
15,10 € |
|
Certains spécialises peuvent être consultés en direct, sans passer par son médecin traitant. C’est le cas des gynécologues et des ophtalmologues, c’est aussi le cas pour les stomatologues (sauf pour des actes chirurgicaux lourds). Enfin, si vous avez entre 16 et 25 ans, vous pouvez également consulter directement un psychiatre et neuropsychiatre.
|
|
|
|
|
Montant du remboursement de l’Assurance maladie sur la base d’un taux de 70%(1)(3), déduction faite du forfait de 1 €(4) |
|
|
Médecin en secteur 1 |
30 € |
30 € |
20 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
30 € |
20 € |
|
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
15,10 € |
|
|
|
Médecin en secteur 1 |
46,70 € |
46,70 € |
31,69 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
|
|
|
|
Médecins en secteur 2 |
Honoraires libres |
39 € |
26,30 € |
Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un généraliste ou un spécialiste (hors ceux mentionnés dans le tableau ci-dessus), vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnés.
Vous ne serez alors remboursé qu’à hauteur de 30%(1) du tarif de base de la Sécurité sociale.
Le médecin exerçant en secteur 3 n'adhère pas à la convention médicale de la Sécurité sociale. Il fixe alors ses tarifs librement.
Dans le cas, l'Assurance maladie rembourse les consultations et les actes sur la base d'un tarif dit d'autorité : 0,61 €(1) pour la consultation d’un généraliste de secteur 3 et 1,22 €(1) chez un spécialiste.
Face à la dérive des dépassements d’honoraires médicaux, un médecin qui pratique des dépassements d’honoraires doit désormais, préalablement à toute consultation, informer par écrit son patient, si le coût total de la consultation excède 70 €, dépassement d’honoraires inclus.
Il faut également savoir que depuis la loi hôpital (loi n° 2009-879 du 21.7.09), les médecins, (de même que les chirurgiens-dentistes et podologues) doivent fournir un devis écrit, détaillé et gratuit, à leurs patients avant la pose d’un appareil tel qu’une prothèse. Ce devis doit être signé par les deux parties. Il doit indiquer, séparément, le prix d’achat de chaque élément d’appareillage et celui des prestations.
Les consultations d’enfants bénéficient de tarifs spécifiques :
|
|
|
|
|
Montant du remboursement de l’Assurance maladie sur la base d’un taux de 70%(1)(3) |
|
L’enfant a moins de 6 ans |
||||
|
|
Médecin en secteur 1 |
30 € |
30 € |
21 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
30 € |
21 € |
|
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
28 € |
19,60 € |
|
|
|
Médecin en secteur 1 |
32 € |
32 € |
22,40 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
32 € |
22,40 € |
|
|
Médecins en secteur 2 si l’enfant a moins de 2 ans |
Honoraires libres |
28 € |
19,60 € |
|
|
Médecins en secteur 2 si l’enfant a plus de 2 ans |
Honoraires libres |
23 € |
16,10 € |
|
|
L’enfant a entre 6 et 16 ans |
||||
|
|
Médecin en secteur 1 |
25 € |
25 € |
17,50 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
25 € |
17,50 € |
|
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
16,10 € |
|
|
|
Médecin en secteur 1 et en secteur 2 adhérant à l’Optam |
28 € |
28 € |
19,60 € |
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
16,10 € |
|
|
|
Médecin en secteur 1 |
30 € |
30 € |
21 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
30 € |
21 € |
|
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
16,10 € |
|
|
Quel que soit l’âge de l’enfant, du moment qu’il a moins de 16 ans |
||||
|
|
Médecin en secteur 1 |
62,50 € |
62,50 € |
43,75 € |
|
|
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
|
|
|
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
62,50 € |
43,75 € |
|
|
|
Médecin en secteur 1 |
46,70 € |
46,70 € |
32,69 € |
|
|
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Médecin en secteur 1 |
69 € |
69 € |
48,30 € |
|
|
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Médecin en secteur 1 |
51 € |
51 € |
35,70 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
|
|
|
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
47,73 € |
33,41 € |
|
|
|
Médecin en secteur 1 |
50 € |
50 € |
35 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
50 € |
35 € |
|
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
50 € |
35 € |
|
|
|
Médecin en secteur 1 |
30 € |
30 € |
21 € |
|
Médecin en secteur 2 adhérant à l’Optam |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
|
|
|
|
Médecin en secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
16,10 € |
|
A savoir : pour les enfants de moins de 16 ans, le non-respect du parcours de soins coordonnés ne donne pas lieu à une diminution du remboursement de l’Assurance Maladie. De plus, la participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas dès lors que l’enfant a moins de 18 ans.
L’objectif d’une Complémentaire Santé (également appelée Mutuelle) est de compléter les remboursements de l’Assurance maladie. Ce que l’on appelle le « reste à charge » correspond à ce que doit éventuellement débourser l’assuré une fois les remboursements Sécurité Sociale et Complémentaire Santé déduits. Le montant de celui-ci dépend du niveau de garantie souscrit dans le cadre du contrat de Complémentaire Santé.
Evidemment, plus on monte dans les niveaux de garanties, plus le montant du remboursement est important et donc plus les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par l’assurance.
Voici un exemple qui vous permettra de mieux comprendre : comparons le reste à charge après la consultation d’un cardiologue(5) en secteur 1, en secteur 2 adhérent Optam ou en secteur 2 non conventionné pour un assuré
Santé MMA formule Confort, en fonction des 4 niveaux de garanties proposés à la souscription :
1- Consultation d’un cardiologue(5) exerçant en secteur 1, appliquant un tarif de 51 € (conventionné sans dépassement d’honoraires).
Quelle que soit le niveau de l’Assurance Santé MMA formule Confort (1,2,3 ou 4), le remboursement MMA permet d’éviter tout reste à charge(6).
2- Consultation d’un cardiologue(5) exerçant en secteur 2, conventionné Optam, pratiquant par exemple un tarif
de 70 €.
L’Assurance Santé MMA formule Confort permet d’éviter le reste à charge à partir du niveau 2 (hormis la participation forfaitaire de 1 €). Quant au niveau 1, il implique un reste à charge pour l’assuré de 7,25 € (sur les 70 € de consultation).
3- Consultation d’un cardiologue(5) exerçant en secteur 2, non conventionné (honoraires libres), appliquant par exemple un tarif de 110 €.
Dans ce cas, seul le niveau 4 de l’Assurance Santé MMA formule Confort permet d’éviter le reste à charge (hormis la participation forfaitaire de 1 €). Le niveau 1 implique un reste à charge de 51,34 € - le niveau 2 de 29,41 euros - et le niveau 3 de 15,54 € (sur les 110 €).
Ainsi, plus le niveau de garantie de la Complémentaire Santé est important, moins vous avez de reste à charge, notamment en cas de dépassements d’honoraires. C’est aussi le cas pour d’autres postes de santé (frais dentaires, optiques, soins alternatifs…). La cotisation est par contre un peu plus élevée.
Faites le calcul avec votre Agent MMA !
En couple ou célibataire, en famille avec des enfants, à la retraite, MMA a la complémentaire santé qui vous correspond : les différentes formules et niveaux de garanties permettent de répondre à tous les besoins et tous les budgets.
Et l’Assurance Santé MMA offre bien plus grâce à Santéclair(7) : de nombreux services santé vous permettent de réduire votre reste à charge et vous aident à prendre soin de votre santé :
(1) Remboursement des consultations médicales : les informations contenues dans cet article concernent uniquement la France métropolitaine et le régime général (et non le régime local Alsace Moselle). Si vous habitez en outre-mer, consultez le site de l’Assurance Maladie. De même, si vous dépendez du régime local Alsace Moselle, consultez le site https://regime-local.fr/.
L’article MMA a été rédigé avec comme sources le site Ameli. Pages consultées pour la rédaction :
https://www.ameli.fr/gironde/assure/remboursements/rembourse/consultations/metropole
https://www.ameli.fr/gironde/medecin/exercice-liberal/remuneration/tarifs-visites-domicile/tarifs-visites-domicile
Le contenu n’a pas pour vocation à être exhaustif et est donné à titre d’information. MMA ne serait être tenue responsable en cas d’erreurs sur un montant communiqué.
(2) Dans certains cas, le remboursement par l’Assurance maladie du supplément pour visite à domicile peut être de 100% pour :
- Les personnes âgés de plus de 80 ans ou de plus de 75 ans ayant une ALD 30 ou hors liste.
- Pour les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), de l'allocation tierce personne ou de la Complémentaire santé solidaire.
- Pour les femmes enceintes de plus de 6 mois.
- En cas de maladie invalidante couverte à 100%.
- En cas d’hospitalisation à domicile ou dans les dix jours suivant une intervention chirurgicale (sous certaines conditions).
- En cas de dépendance psychique ou d’impossibilité de locomotion (état sénile, maladie, etc.) selon les cas prévus par l’Assurance maladie.
(3) Le remboursement de l’Assurance maladie peut passer à 100% dans certains cas particuliers. Exemples : si vous êtes enceinte de plus de 6 mois, dans le cadre d’une prise en charge d’une ALD ou encore si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État (AME).
(4) Depuis 2005, une somme de 1 euro est retenue par l’Assurance maladie sur vos remboursements pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin. Sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, et pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME).
(5) Consultation d’un cardiologue dans le cadre d’un suivi régulier.
(6) Hormis la participation forfaitaire de 1 euro(4).
(7) Les services présentés sont proposés par Santéclair, partenaire de MMA, et réalisés par Santéclair ou par des partenaires de Santéclair. L’accès à ces services est réservé aux assurés MMA titulaires d’un contrat santé en vigueur.
Attention, en fonction de l’ancienneté de votre contrat santé MMA, les services Santéclair peuvent différer. Services susceptibles d’évoluer dans le temps.
Pour localiser les professionnels de santé partenaires et accéder à ces services, rendez-vous dans votre Espace-Client sur mma.fr, rubrique « services Santéclair ».
Le service de téléconsultation n'est pas un service d'urgence, en cas d'urgence contactez le 15.
Il ne permet pas non plus d'obtenir de certificat médical sportif ou le renouvellement d'ordonnances complexes. Au-delà de 5 téléconsultations ce service est payant.
(8) Tarifs négociés inférieurs aux prix moyens du marché, selon une étude comparative menée par Santéclair en 2019, sur un échantillon de devis réalisés en France par des professionnels de la santé (partenaires Santéclair et non-partenaires).
AddThis conditionne l'affichage des options de partage au dépôt de traceurs. Pour en savoir plus, vous pouvez cliquer sur "Paramétrer".
