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ALD : quelle prise en charge des Affections de Longue Durée ?
Les Affections de Longue Durée – plus connues sous le sigle ALD — concernent plus de 10 millions de personnes en France, soit presque 1 Francais sur 5(1). Pourtant, il n’est pas toujours facile pour les patients de savoir quelles sont les maladies prises en charge en ALD, ni les taux de prise en charge ….
Accident vasculaire cérébral invalidant, insuffisance cardiaque, trouble du rythme, diabète, tumeur maligne, affections psychiatriques de longue durée, sont des exemples d’affections prises en charge pour ALD par l’Assurance Maladie.
© iStock
Quelles sont les maladies prises en charge en ALD ?
Vous souffrez d’une ALD ?
Comme son nom le laisse entendre, l’Affection de Longue Durée est une maladie nécessitant un traitement prolongé et relativement coûteux. Toutefois, les modalités de prise en charge d’une ALD vont principalement dépendre de son caractère « exonérant » ou « non exonérant ».
Les ALD exonérantes
Les Affections de Longue Durée dites « exonérantes » présentent un caractère chronique et/ou une gravité qui exigent une thérapeutique plus conséquente. Ces ALD, mieux prises en charge par l’Assurance maladie, sont classées en trois catégories distinctes.
- Les ALD 30 : c’est l’Article D160-4 du Code de la Sécurité sociale qui établit la liste des ALD 30(2), celle-ci devant son nom aux 30 affections qu’elle comptait initialement. On y retrouve environ 400 pathologies(3), dont l’AVC invalidant, les maladies de Parkinson et d’Alzheimer, la paraplégie, la sclérose en plaques, les affections psychiatriques de longue durée ou encore les tumeurs malignes (cancer).
- Les ALD 31 : ces pathologies dites « hors listes » concernent les patients atteints d’une forme grave de maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave. C’est le cas notamment des ulcères chroniques ou récidivants avec un impact fonctionnel important et de la maladie de Paget.
- Les ALD 32 : ce terme désigne les cas de polypathologies, à savoir lorsque le patient est atteint de plusieurs affections. Cette situation entraînant un état invalidant, ainsi qu’un besoin de soins continus et d’une durée supérieure à 6 mois.
Les ALD non exonérantes
Pour bien comprendre quelles maladies sont prises en charge en ALD, il est important de distinguer ces précédentes pathologies des Affections de Longue Durée dites « non exonérantes ».
Il s’agit de pathologies qui, elles aussi, nécessitent des soins ou une interruption de travail d’une durée supérieure à 6 mois. En revanche, leur gravité ne justifie pas une prise en charge à 100% par l’Assurance maladie.
Dans la mesure où il n’existe pas de liste officielle des ALD non exonérantes(4), c’est — en règle générale – à votre médecin d’en apprécier le caractère. Cela pourra notamment concerner les formes sévères d’arthrose, de glaucome, d’hypothyroïdie, d’épilepsie ou encore d’anxiété chronique(5).
ALD : comment sont remboursées mes dépenses de santé ?
Les modalités de prise en charge et de renouvellement d’une ALD à 100% vont dépendre de la nature de la pathologie, mais également du protocole de soins suivi.
La prise en charge des ALD exonérantes
Pour bénéficier de la prise en charge d’une ALD exonérante, votre médecin traitant doit — en concertation avec les autres professionnels de santé suivant votre pathologie — définir un protocole de soins précis. Celui-ci vous permet d’être mieux informé du traitement de votre maladie. À cette occasion, votre médecin vous remet une ordonnance dite « bizone ». Sur sa partie supérieure, vous retrouvez tous les soins en rapport avec votre ALD et qui sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) :
- Le ticket modérateur : il s’agit de la part de vos dépenses de santé qui, habituellement, est à votre charge après le remboursement de l’Assurance maladie.
- Les soins et traitements en rapport avec votre ALD : cela concerne notamment les consultations et actes médicaux, les médicaments (à condition d’être remboursables), les examens biologiques et radiologiques, les soins infirmiers et de kinésithérapie et les dispositifs médicaux (béquilles, prothèses, etc.).
Dans la partie inférieure de l’ordonnance bizone (voir encadré ci-dessous), vous retrouvez les soins sans rapport avec votre ALD et pour lesquels vous êtes remboursé aux taux habituels :
- A 70% de la BRSS (régime général) pour les consultations médicales et les actes médicaux (examens radiologiques, etc.). Pour le régime local, la prise en charge est de 90%.
- A 15%, 30% ou 65% de la BRSS pour les médicaments(6).
- A 60% pour les soins infirmiers, la kinésithérapie, les analyses biologiques et les dispositifs médicaux(7).
- A 80% pour les hospitalisations dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, à l’exception de la chirurgie.
ALD – ORDONNANCE BIZONE
Quand vous êtes « en ALD », le médecin que vous consultez utilise une ordonnance particulière : l'ordonnance bizone. Celle-ci permet de différentier les soins et traitements en rapport avec votre ALD et ceux liés aux autres maladies.
Si certains frais peuvent être pris en charge dans le cadre de votre ALD sur prescription médicale – à l’image du transport sanitaire —, d’autres dépenses ne seront pas remboursées par l’Assurance maladie. C’est le cas notamment des dépassements d’honoraires, des dispositifs médicaux onéreux(8), du forfait hospitalier ou encore des prestations non prises en charge habituellement par la Sécurité sociale (médicaments non remboursables, ostéopathie, etc.)(9).
ATTENTION A LA DURÉE DE PRISE EN CHARGE DE VOTRE ALD
La prise en charge de votre ALD est accordée pour une période initiale, dont la durée va dépendre de votre affection. Elle est par exemple de 3 ans pour un AVC et de 10 ans pour un diabète de type 1 ou 2. Le renouvellement de la prise en charge à 100% de l’ALD se fait pour une période équivalente ou pour 10 ans(10).
La prise en charge des ALD non exonérantes
En ce qui concerne la prise en charge d’une ALD non exonérante, votre médecin doit également établir un protocole de soins spécifique. En revanche, tous les soins et prestations réalisés dans le cadre de votre pathologie seront remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale, et non à 100% comme avec une ALD exonérante. Vous devrez également vous acquitter du ticket modérateur. Notez toutefois que vous pouvez profiter d’une prise en charge à 65% de la BRSS pour :
- Vos frais de déplacement en lien avec votre pathologie.
- Vos frais de transport.
- Et vos frais de séjour dans le cadre d’une cure thermale(11).
Et dans le cas d’un arrêt de travail ?
Si votre ALD justifie un arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez toucher des indemnités journalières à partir du 6ème mois. Toutefois, la durée d’arrêt de travail ne pourra pas être supérieure à 3 ans. Au-delà, vous devrez reprendre le travail ou être placé en invalidité(10).
Prise en charge en ALD : est-ce que je dois payer quelque chose ?
Dans le cadre de votre pathologie, un élément est donc important à comprendre : même si vous bénéficiez d’une prise en charge à 100% de vos soins, cela ne signifie pas que vous n’aurez rien à payer. Pourquoi ? Tout simplement, car la prise en charge à 100% réalisée par l’Assurance maladie se fait sur la BRSS et non sur le montant total de vos dépenses.
Si une prestation coûte 100 € par exemple, mais que la BRSS est de 70 €, votre reste à charge sera de 30 €, et ce, malgré la prise en charge de votre ALD dite « à 100% ».
Pour bénéficier d’une meilleure prise en charge de votre ALD – qu’elle soit exonérante ou non —, vous avez une solution : souscrire une complémentaire santé, dont les garanties prévoient un remboursement partiel ou total de votre reste à charge. Celle-ci pourra notamment prendre en charge(12) :
- Les dépassements d’honoraires.
- Les médicaments non remboursables.
- Les soins et traitements sans rapport avec votre ALD (hospitalisation, kinésithérapie, médicaments, etc.).
- Ou encore la médecine douce (ostéopathie, ergothérapie, acupuncture, etc.).
Le saviez-vous ? En plus de pouvoir couvrir vos principales dépenses de santé, dont celles en lien avec votre ALD(12), l’Assurance Santé MMA prévoit un dispositif d’accompagnement si vous êtes atteint d’une maladie grave(13) :
- Une aide psychologique avec un psychologue assisteur ou un psychologue clinicien(14).
- La mise à disposition d’une aide à domicile(15).
Pour consulter ces services et bien d’autres encore, rendez-vous sur MySantéclair(16) via votre Espace Client sur mma.fr, rubrique « services Santéclair(16) ».
Si vous souffrez d’une pathologie de longue durée, il est d’autant plus important de prendre soin de votre santé.
Pour vous y aider, votre mutuelle santé MMA vous donne accès à de nombreux services comme par exemple : des coachs pour une activité physique adaptée, des programmes de coaching nutrition et sommeil, un accompagnement en cas d’hospitalisation, des partenaires qualifiés à des tarifs négociés en médecines douces…
(1) Prévalence ALD - Source : https://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/donnees-statistiques/affection-de-longue-duree-ald/prevalence/prevalence-des-ald-en-2017.php
(2) Source : Article D160-4 du Code de la Sécurité sociale — Legifrance
(3) Source : La prise en charge et la protection sociale des personnes atteintes de maladie chronique — Haut Conseil de la santé publique – 2009
(4) Les ALD non exonérantes sont définies par l’article L. 324-1 du Code de la Sécurité sociale, sans pour autant lister les pathologies entrant dans le champ de la définition.
(5) Source : Le bon usage de l’Article L324-1 du Code de la Sécurité Sociale — Fédération des Médecins de France – 2015
(6) ALD - Les médicaments à SMR (service médical rendu) majeur sont remboursés à 65% de la BRSS, 30% pour les médicaments à SMR modéré et 15% pour les médicaments à SMR faible.
(7) ALD - Prise en charge à 100% de la BRSS pour les orthoprothèses, les prothèses oculaires et faciales et les véhicules pour handicapé physique (VHP).
(8) Les dispositifs médicaux sont remboursés sur la BRSS, et ce, même si le prix de l’équipement est beaucoup plus important.
(9) Source : Les affections de longue durée (ALD) — Ameli – 2019
(10) Source : Prise en charge d’une affection de longue durée (ALD) par l’Assurance maladie — Service Public – 2019
(11) Source : Qu’est-ce qu’une affection de longue durée ? — Ameli – 2019
(12) Dans les limites et conditions fixées au contrat.
(13) Le dispositif d’accompagnement mis en place pour les maladies graves et le service d’Aide aux aidants sont accessibles aux assurés des contrats Assurance Santé MMA (Formules Essentielle-Famille-Confort-Senior-Vitale).
(14) L’aide psychologue prend la forme d’un entretien téléphonique.
(15) L’aide à domicile est mise à disposition durant les deux jours suivant chaque traitement de chimio ou radiothérapie. L’application de cette garantie se fait pour les Affections de Longue Durée (ALD) comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, fixées par l’article D 322-1 du Code de la Sécurité Sociale à l’exception du diabète et des maladies chroniques actives du foie et des cirrhoses.
(16) Santéclair, SA au capital de 3 834 029 € immatriculée au RCS de Nantes sous le numéro 428 704 977 – Siège social au 7 Mail Pablo Picasso – 44 046 NANTES CEDEX 1, partenaire de MMA. Les services de Santéclair sont susceptibles d’évoluer dans le temps.
