Remboursement consultation médecin
Médecin généraliste et spécialiste : parts mutuelle et sécu
Conventionné ou non, de secteur 1 ou 2, médecin généraliste ou spécialiste… selon le statut du médecin, le tarif des consultations varie, tout comme la somme qui restera à votre charge après l'intervention de la Sécurité sociale et de votre mutuelle complémentaire santé. Le simulateur de remboursement santé MMA calcule pour vous le reste à charge de votre consultation chez le médecin.
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Simulation de remboursement consultations médicales
Avec le Bonus Conso Responsable
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Le remboursement de la Sécurité sociale
Le taux de remboursement appliqué par la Sécurité sociale diffère selon que la consultation médicale intervienne au sein du parcours de soins coordonnés (c'est votre médecin traitant qui coordonne les soins) ou hors parcours de soin (vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, ou vous consultez un spécialiste sans être passé par lui en amont).
Consultation d’un médecin dans le cadre du parcours de soin
- La Sécurité sociale rembourse, sauf cas particuliers (affections de longue durée…), les consultations médicales à hauteur de 70 % d'un tarif conventionnel appelé BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale). Cette BRSS s'élève par exemple à 25 € (1) pour un médecin généraliste de secteur 1 ou de secteur 2 ayant adhéré à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée.
- Selon la formule choisie, la mutuelle complémentaire santé compense tout ou partie du reste à charge.( ou RAC, c’est-à-dire la différence entre le remboursement versé par la sécurité sociale et le coût total de la consultation médicale)
Consultation d’un médecin hors parcours de soins
Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, alors la consultation est hors parcours de soin. Le taux de remboursement correspond dans ce cas à 30% du tarif conventionnel ; le reste à charge est donc plus élevé pour le patient. C’est pourquoi il est fortement conseillé de respecter le parcours de soins coordonnés.
La participation forfaitaire
Instaurée en 2005, cette participation forfaitaire s'élève à 1 € par consultation, acte médical, examen de radiologie et acte de biologie médicale (prise de sang, analyse d'urine, etc.). Elle est plafonnée à 4 € par jour et 50 € par an.
Cette participation forfaitaire de 1 € reste toujours à la charge du patient. Les contrats complémentaires santé responsables n’ont pas le droit de la rembourser.
En sont exemptés les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et, sous conditions, les femmes enceintes.
Conventionnés de secteur 1 et 2, non conventionnés : quel impact sur le coût des consultations ?
Médecin de famille, dermatologue, cardiologue ou encore neurochirurgien… chaque praticien est libre de signer ou non la convention avec l’Assurance maladie.
Il existe trois catégories de médecins :
- Conventionnés de secteur 1 : ils représentent 75 % des praticiens exerçant en France. Ils s'engagent à respecter le tarif fixé par la Sécurité sociale - (appelé tarif conventionnel, tarif responsable ou BRSS)
- Conventionnés de secteur 2 : ils sont autorisés à majorer leurs honoraires dans une limite raisonnable. C'est la complémentaire santé qui, le cas échéant, prend en charge le surcoût. 24 % des praticiens, majoritairement des spécialistes, exercent en secteur 2.
S’ils ont adhéré à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, ils s’engagent à ne pas dépasser un taux moyen de 100% de dépassement d’honoraires.
- Non conventionnés : leurs honoraires sont libres et leurs consultations quasiment pas remboursées par la Sécurité sociale. Ils représentent environ 1 % des médecins.
Le remboursement de la mutuelle complémentaire santé MMA(2)
La part remboursée, pour les consultations des médecins généralistes et spécialistes, par la mutuelle Santé MMA (1) est exprimée en pourcentage de la BRSS. Selon la formule et le niveau de garantie choisis, MMA rembourse tout ou partie du reste à charge pour l’assuré après l’intervention de la Sécurité sociale. Ainsi par exemple, la formule Confort Niveau 4 vous permet d’être remboursé jusqu’à 300 % de la BRSS, remboursement de la Sécurité sociale inclus.
Exemples de remboursement de la mutuelle santé MMA pour la consultation d'un médecin
Consultation chez votre médecin traitant généraliste et facturée 25€.
La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de la BRSS (25€)(1) , moins la participation forfaitaire de 1 €, soit 16,50 €.
Quel que soit la formule et le niveau de garantie choisis de l’Assurance santé MMA (hors formule santé Vitale niveau 1), la mutuelle MMA vous verse un remboursement complémentaire de 7,50 €. Vous êtes ainsi remboursé à 100 % de la BRSS et seul 1 € de participation forfaitaire reste à votre charge.
| Exemple pour consultation chez votre médecin traitant généraliste facturée 25€ | ||
| Détail des remboursements | ||
| MMA | Sécurité sociale | Participation forfaitaire à votre charge |
| Montant | ||
| 7,50€ | 16,50€ | 1€ |
Consultation d'un dermatologue de secteur 2 pour un suivi régulier facturée 45 €.
La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de la BRSS(23€) moins la participation forfaitaire, soit 15,10 €.
- Avec une formule Confort niveau 1 du contrat Assurance Santé MMA, MMA complète jusqu’à 125 % de la BRSS soit 28,75 € en versant 12,65 €. Il reste à votre charge 16,25 € de dépassement + 1 € de participation forfaitaire, soit 17,25 €.
| Exemple pour consultation d'un dermatologue de secteur 2 pour un suivi régulier facturée 45€ (avec une formule Confort niveau 1) |
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| Détail des remboursements | |||
| MMA | Sécurité sociale | Reste à votre charge | Participation forfaitaire à votre charge |
| Montant | |||
| 12,65€ | 15,10€ | 16,25€ | 1€ |
- Si vous souscrivez la formule Confort niveau 3 du contrat Assurance Santé MMA, MMA complète jusqu’à 200 % de la BRSS (soit 46 €), et couvre donc la totalité du dépassement d'honoraires. Vous déboursez seulement la participation forfaitaire de 1 €.
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Exemple pour consultation d'un dermatologue de secteur 2 pour un suivi régulier facturée 45€ |
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| Détail des remboursements | ||
| MMA | Sécurité sociale | Participation forfaitaire à votre charge |
| Montant | ||
| 28,90€ | 15,10€ | 1€ |
Consultation d’un médecin de garde : quel remboursement ?
En dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux, on contacte ce qu’on appelle un médecin de garde. Celui-ci applique une majoration par rapport aux tarifs pratiqués par un médecin généraliste intervenant en journée.
Le taux de remboursement de la consultation d’un médecin de garde est identique à celui d’une consultation de médecine classique.
Il s’élève à 70 % du tarif de base. L’assurance santé MMA peut prendre en charge une partie ou la totalité de votre reste à charge selon la formule santé choisie.
Médecin non traitant : quel remboursement ?
Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou avez consulté un spécialiste sans passer par lui ? Découvrez quels sont les remboursements prévus pour les consultations hors parcours de soin.
Plus d’info sur les remboursements santé
Nos prises en charge interviennent dans la limite des dépenses réellement engagées et dans les conditions, limites et exclusions des garanties qui sont précisées dans les Conditions Générales (N°381 et 379) et les Conditions Particulières du contrat Assurance Santé MMA.
(1) Montants en vigueur au 01/01/2022, valables pour un adulte résidant en France Métropolitaine respectant le parcours de soins coordonnés. La BRSS de 28 euros est valable pour un spécialiste (médecin correspondant) du secteur 1 ou ayant adhéré à l’un des dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
(2) Sont concernées les Formules Essentielle-Famille-Confort-Sénior (Conditions générales N° 381) et la formule Vitale Niveaux 2-3-4 (Conditions générales N° 379) du Contrat Assurance Santé MMA.