Remboursement consultation médecin
Médecin généraliste et spécialiste : parts mutuelle et sécu
Conventionné ou non, de secteur 1 ou 2, médecin généraliste ou spécialiste… selon le statut du médecin, le tarif des consultations varie, tout comme la somme qui restera à votre charge après l'intervention de la Sécurité sociale et de votre mutuelle complémentaire santé. Décryptage pour mieux comprendre les remboursements liés à la consultation d'un médecin.
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Le remboursement de la Sécurité sociale
- La Sécurité sociale rembourse, sauf cas particuliers (affections de longue durée…), les consultations médicales à hauteur de 70 % d'un tarif conventionnel appelé BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale). Cette BRSS s'élève par exemple à 25 € (1) pour un médecin généraliste de secteur 1 ou de secteur 2 ayant adhéré à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée.
- Selon la formule choisie, la mutuelle complémentaire santé compense tout ou partie du reste à charge.
La participation forfaitaire
Instaurée en 2005, cette participation forfaitaire s'élève à 1 € par consultation, acte médical, examen de radiologie et acte de biologie médicale (prise de sang, analyse d'urine, etc.). Elle est plafonnée à 4 € par jour et 50 € par an.
Cette participation forfaitaire de 1 € reste toujours à la charge du patient. Les contrats complémentaires santé responsables n’ont pas le droit de la rembourser.
En sont exemptés les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et, sous conditions, les femmes enceintes.
Le remboursement de la mutuelle complémentaire santé MMA(2)
La part remboursée, pour les consultations des médecins généralistes et spécialistes, par la mutuelle Santé MMA (1) est exprimée en pourcentage de la BRSS. Selon la formule et le niveau de garantie choisis, MMA rembourse tout ou partie du reste à charge pour l’assuré après l’intervention de la Sécurité sociale. Ainsi par exemple, la formule Confort Niveau 4 vous permet d’être remboursé jusqu’à 300 % de la BRSS, remboursement de la Sécurité sociale inclus.
Exemples de remboursement de la mutuelle santé MMA pour la consultation d'un médecin
Consultation chez votre médecin traitant généraliste et facturée 25€.
La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de la BRSS (25€)(1) , moins la participation forfaitaire de 1 €, soit 16,50 €.
Quel que soit la formule et le niveau de garantie choisis de l’Assurance santé MMA (hors formule santé Vitale niveau 1), la mutuelle MMA vous verse un remboursement complémentaire de 7,50 €. Vous êtes ainsi remboursé à 100 % de la BRSS et seul 1 € de participation forfaitaire reste à votre charge.
Consultation d'un dermatologue de secteur 2 pour un suivi régulier facturée 45 €.
La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de la BRSS(23€) moins la participation forfaitaire, soit 15,10 €.
- Avec une formule Confort niveau 1 du contrat Assurance Santé MMA, MMA complète jusqu’à 125 % de la BRSS soit 28,75 € en versant 12,65 €. Il reste à votre charge 16,25 € de dépassement + 1 € de participation forfaitaire, soit 17,25 €.
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Si vous souscrivez la formule Confort niveau 3 du contrat Assurance Santé MMA, MMA complète jusqu’à 200 % de la BRSS (soit 46 €), et couvre donc la totalité du dépassement d'honoraires. Vous déboursez seulement la participation forfaitaire de 1 €.
Pourquoi des honoraires variables ?
Médecin de famille, dermatologue, cardiologue ou encore neurochirurgien… chaque praticien est libre de signer ou non la convention avec l’Assurance maladie.
Il existe trois catégories de médecins :
- Conventionnés de secteur 1 : ils représentent 75 % des praticiens exerçant en France. Ils s'engagent à respecter le tarif fixé par la Sécurité sociale.
- Conventionnés de secteur 2 : ils sont autorisés à majorer leurs honoraires dans une limite raisonnable. C'est la complémentaire santé qui, le cas échéant, prend en charge le surcoût. 24 % des praticiens, majoritairement des spécialistes, exercent en secteur 2.
S’ils ont adhéré à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, ils s’engagent à ne pas dépasser un taux moyen de 100% de dépassement d’honoraires.
- Non conventionnés : leurs honoraires sont libres et leurs consultations quasiment pas remboursées par la Sécurité sociale. Ils représentent environ 1 % des médecins.
Consultation d’un médecin de garde : quel remboursement ?
En dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux, on contacte ce qu’on appelle un médecin de garde. Celui-ci applique une majoration par rapport aux tarifs pratiqués par un médecin généraliste intervenant en journée.
Le taux de remboursement de la consultation d’un médecin de garde est identique à celui d’une consultation de médecine classique.
Il s’élève à 70 % du tarif de base. L’assurance santé MMA peut prendre en charge une partie ou la totalité de votre reste à charge selon la formule santé choisie.
(1) Montants en vigueur au 01/05/2017, valables pour un adulte résidant en France Métropolitaine respectant le parcours de soins coordonnés. La BRSS de 28 euros est valable pour un spécialiste (médecin correspondant) du secteur 1 ou ayant adhéré à l’un des dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
(2) Sont concernées les Formules Essentielle-Famille-Confort-Sénior (Conditions générales N° 381) et la formule Vitale Niveaux 2-3-4 (Conditions générales N° 379) du Contrat Assurance Santé MMA.
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Nos prises en charge interviennent dans la limite des dépenses réellement engagées et dans les conditions, limites et exclusions des garanties qui sont précisées dans les Conditions Générales (N°381 et 379) et les Conditions Particulières du contrat Assurance Santé MMA.
